由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速,济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令(即4240号调度命令),于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。
但不幸的是,由于调度命令传达快,很快得到了北京机务段的执行,调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送,事故已经发生时仍不知所踪。
一份涉及调整运行图的如此重要的文件,为何发送竟如此迟缓?
“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达,该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局,然后由北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段,程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位,济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。
但是,根据电报中的事件调查,尽管限速命令的传递过程中发生了问题,还是有数次机会可以避免惨剧的发生,但可惜的是这些机会全部被错过了。
电报指出:“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。”
据了解,按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓的“车机联控”。显然,这个补救机会失去了。
最后的一线生机掌握在T195次的司机手中,但是“机车乘务员没有认真望,失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。