千里之堤，溃于蚁穴，这是个古老的寓言。但究竟是堤之过，还是蚁之错？如果我们不想再看到堤坝倒塌的惨剧，该处理的是蚁穴，还是堤坝本身呢？

不该发生的惨剧

据新华社报道，4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车在运行至山东境内胶济线王村至周村东间时突然脱线颠覆，列车第9至第17节车厢在弯道处脱轨。

4时41分，正常运行的由烟台开往徐州的5034次旅客列车行至该路段，尽管5034次列车司机发现情况并采取了紧急制动措施，但已回天无力，5034次列车与T195次列车的第15、16节车厢相撞，造成5034次列车机车及第1至第5节车厢脱轨。

截至到记者发稿时，事故已确认造成72人死亡，416人受伤。

近500人的伤亡人数，为建国以来铁路交通事故中最多的，死亡人数也是近10年来未有的。

事故除造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏。胶济铁路也因此中断了21小时22分，大量旅客滞留途中。

消息一出，举国震惊。

4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。在经过初步调查之后，调查组于4月29日宣布：“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

事故调查组组长、国家安监总局局长王君表示：从初步掌握的情况看，事发列车T195次严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到了每小时131公里。

“这本是一起不应该发生的责任事故！”事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起非常痛心地说。

在事故发生后不到10小时，济南铁路局局长陈功、局党委书记柴铁民即被铁道部免职，并对外公布。在4月29日早晨5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，由原铁道部副总工程师耿志修和原铁道部总工会副主席徐长安分别担任济南铁路局局长和党委书记的职务。

谁导致了“致命超速”

司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。

据了解，事发路段位于济南铁路局管内，5034次旅客列车也属于济南局，而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局，车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。

事故发生后，铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因，这也是铁路部门提供给媒体的官方解释，并为国务院事故调查组所认可。

电报中认为：“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。”

对于不熟悉铁路的局外人可能很难真正看懂事件的经过，记者请教了一位熟悉情况的铁路内部人士郭先生，他也曾担任过事故线路的司机。

据郭先生介绍，铁路限速有两种：一是图定限速，即运行图中固定的限速路段，一般是在弯道、桥梁、隧道等路段；另一种是临时限速，主要是由施工、作业等决定。“由于施工影响，事故路段一直都有限速，而且限速还经常改变，最初30，后来45，再后来80。”郭说。

每年3、4月份，铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局调整运行图，并开始运行新的运行图的日子。“我对事故路段有印象，弯度很大，几乎是90度，所以在新的运行图里面，济南局把他作为了图定限速固定下来。”郭解释说，这就是“154号文件”中说的内容。