原告人：（基本情况）
被告人：（基本情况）
案由： （罪名  赔偿）
诉讼请求：
（1）依法追究被告人ⅩⅩ刑事责任。
（2）责令被告人ⅩⅩ赔偿损失费ⅩⅩ元。
事实与理由：
（写明整个案件的起因，经过，造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据）
证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　此致　　
××××人民法院

                                                         刑事附带民事原告人：

                                                          ××年×月×日

附：本诉状副本   份