刑事申诉状

申诉人：（写明姓名 性别 年龄 民族 籍贯 工作单位 住址，其中律师只需写明姓名和所在律师事务所名称即可）
「刑事案件的当事人 法定代理人 近亲属  委托的律师」

申诉人因××一案，对××人民法院××年×月×日（××）×字第×号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项：
（写明请求事项的要点）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
事实与理由：
（写明基本的案情事实，审判结果及申诉理由和法律依据）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
证据和证据来源，证人姓名和住所：　　　　　　　　　　　　　　　　 
此致　　
　　　　　 人民法院

                                                                        申诉人：　　　 
                                                                         年　　月　　日

附：1．原审判决（或裁定）　　份； 
      2．证据材料　　 份。